Registro Centro de Investigación

1. datos de la institución de investigación

Búsqueda

Código RENIPRESS:

1.1. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DE INVESTIGACIÓN

RUC:

Razón Social:

Nombre comercial:

Dirección de la Institución de Investigación:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

Correo electrónico:

Teléfono y anexo:

Red prestacional o asistencial:

Tipo de Institución:

1.2. representante legal

Tipo de documento:

N° de documento:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

Poder registrado en la oficina:

Partida electrónica N°:

Asiento N°:

Teléfono y anexo:

N° de resolución que asigna:

Cargo en la organización o entidad:

Correo electrónico:

Fecha de Resolución:

1.3. domicilio legal

Dirección:

Departamento:

Provincia:

Distrito:

2. Características de la institución de investigación

Sector:

Código RENIPRESS:

Categoría del establecimiento de salud:

N° y fecha de resolución de categorización:

Fecha de Resolución:

3. Datos del director médico de la institución de investigación

Tipo de documento:

N° de documento:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

Correo electrónico:

Teléfono y anexo:

4. centro de investigación

Nombre del Centro médico de investigación:

4.1. DATOS DEL RESPONSABLE DEL CENTRO DE INVESTIGACIÓN

Tipo doc:

N° de documento:

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

Teléfono y anexo:

Celular:

Correo electrónico:

Dirección del Centro de Investigación:

Detallar las especialidad(es) en la(s) que se harán ensayos clínicos

Especialidades Médicas:

	DOCUMENTOS
	1	Solicitud de registro remitida por el representante legal de la institución de investigación que incluya el código del RENIPRESS y datos de la Resolución de Categorización de la institución de investigación interesada en obtener el registro de un centro de investigación para la ejecución de ensayos clínicos; comprobante de pago N°……………. de fecha……./………./………. (FOR-OGITT-022). N° Comprobante de Pago: Fecha Comprobante de Pago:
	2	Formulario elaborado en función al Anexo 3 del presente Reglamento debidamente llenado (FOR-OGITT-023).

NOTA

- Todos los documentos deben ser foliados, presentados al Instituto Nacional de Salud en un folder o archivador y ordenados de acuerdo a lo establecido en los requisitos indicando los nombres de cada uno de ellos mediante separadores.

En caso de que no se adjunte el requisito, debe ser presentado en Mesa de Partes.